[[[["field46","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field48"]],"and"],[[["field39","equal_to","ja"]],[["show_fields","field50"]],"and"]]
1
Henvisning Kirugi

Udfyld henvisningsblanketten online og husk at trykke “Send” nederst på siden.
Du vil modtage en kopi af fremsendte henvisningsmail til eget brug.

Henvisers navnyour full name
Patienten
Patientens fornavn
Efternavn
CPR nr.CPR
VejnavnAdresse
Nr.your full name
Døryour full name
ByBynavn
Postnr.your full name
Kontakt telefonyour full name
Er patienten med i sygeforsikring danmark?
Tandlægen
Tandlægens fornavnyour full name
Efternavn
VejnavnAdresse
Nr.
Døryour full name
ByBynavn
Postnr.your full name
Kontakt telefon
Diagnose
Diagnose af patienten
0 /
Har patienten p.t. smerter?Vælg én
Får patienten blodfortyndende medicin?Vælg én
Har patienten fået en tidligere behandling?Vælg én
Beskriv hvilken behandling patienten har fået
0 /
Følgende behandling foreslås/ønskes:more details
0 /
Følgende Implantatsystem foreslås/ønskes:more details
0 /
Røntgen
Ønskes røntgen sendt retur?
Sutur fjernes af henvisende tandlæge
Henviser skal farveregistrere den henviste patient (kræves af Sundhedsstyrelsen)
Hvilket Journalsystem anvender i?
Indkaldelse
Skal patienten indkaldes?
Previous
Next